Krebsversorge, Frauenarzt und ein griechischer Arzt

OK, ich tippe diesen Blogpost gerade zum zweiten Mal. Beim ersten Mal ist nämlich mein Computer abgestürzt. Und ich hatte noch nicht gespeichert. Ganz toll. Ihr verzeiht mir den leicht grantigen Unterton, ja?

Heute schreibe ich mal über was ganz was anderes: den gynäkologischen Abstrich und warum das eigentlich was ziemlich cooles ist.

[Edit] Ein bisserl Einführung: Eine Frauenärzt*in/Gynäkolog*in SOLLTE natürlich alle Menschen mit Uterus behandeln, nicht nur cis-Frauen. Der Name "Frauenarzt" ist jedoch bei uns Standard und ich kenne leider keine bessere Bezeichnung. (danke @literalschaden und @taubenartigerin) Leider gibt es anscheinend Probleme mit den Krankenkassen, wenn einmal "männlich" wo steht ist der Besuch bei der Frauenärzt*in nicht mehr so einfach. Was eine unglaubliche Frechheit ist und ich bislang nicht wusste, da muss ich mich noch weiter einlesen! (danke @ein_maiki)

Erstens mal ein paar cent zur Arztwahl: Es ist euer gutes Recht, nicht gleich bei der erstbesten Frauenärzt*in zu bleiben. Arztbesuche an sich und Frauenarzt*besuche im Besonderen sind einfach unangenehm bishin belastend für Viele, und da ist es absolut angebracht, euch jemanden zu suchen wo ihr euch wohl fühlt.
Immerhin sitz ich dann unten ohne auf diesem Schreckgespenst von Frauenarzt*sessel und lasse da jemand rumfuhrwerken, wo ich nicht sehe was passiert. Und oft wird mir auch nicht erklärt, was eigentlich passiert. Oder warum. Und angenehm ist es ja auch nicht, und dann immer diese Abstriche! Warum macht man die eigentlich. Bringen die was?

Und hier werde ich nun gerne ein bisschen was dazu schreiben. Die Idee dazu kam übrigens beim Fem.Camp letztes Wochenende, als ich mit ein paar anderen über genau das Thema zum Tratschen kam.

Was ist der gynäkologische Abstrich?

Der gynäkologische Abstrich, oder auch Krebsvorsorge Abstrich oder PAP Abstrich, ist ein Abstrich des Übergangs des Muttermundes (Portio) in den Gebärmutterhals (Zervixkanal). Die Frauenärzt*in streicht diese Region mit einem speziellen Spatel oder einer Bürste ab. Mit doch gut Druck wird sichergestellt, dass sich auch Zellen von der obersten Hautschicht lösen und am Spatel hängen bleiben. Es muss auch genau an dieser Stelle abgestrichen werden, da dort die sogenannte Transformationszone wo ein Epithel in ein anderes übergeht, lokalisiert ist. Und genau dort kann man frühzeitig Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs detektieren.

Krebs erkennen bevor er entsteht? Eigentlich schon ganz cool.

Uterus
Henry Vandyke Carter [Public domain], via Wikimedia Commons

Was passiert mit dem Abstrich?

Der Abstrich, also die Zellen die vom Spatel auf einen gläsernen Objektträger gestrichen und dann fixiert werden, kommt dann ins Labor. Dort wird er gefärbt mit der Färbung nach Papanicolaou, einem griechischen Arzt, dem die Färbung und der Abstrich auch ihren Namen verdanken: PAP Färbung für den PAP Abstrich.
Ohne Färbung wären die Zellen nicht eindeutig zu erkennen, erst durch die Färbung kann man die Zellen beurteilen.
Unter dem Mikroskop wird der Abstrich nun gescreent - es wird der ganze Abstrich in 100facher Vergrößerung angeschaut und bei Bedarf auf 400fach vergrößert.

Und was wird da angeschaut?

Beim Screenen eines PAP Abstriches schaut man auf verschiedene Dinge:

  • Sind Zellen pathologisch (im Sinne einer eventuellen Krebsvorstufe) verändert?
  • Gibt es Anzeichen für eine Entzündung oder andere Erkrankung?
  • Wie siehts mit Mikroorganismen aus? Eine gewissen Mischflora in der Vagina ist normal, aber gewisse Bakterien oder auch Pilze können Beschwerden und Entzündungen hervorrufen.
  • ist der Abstrich überhaupt gut durchgeführt und beurteilbar?
    Dazu gehört zum Beispiel, ob an der richtigen Stelle abgestrichen wurde (dies erkennt man daran, ob Zellen aus beiden Zellfamilien im Abstrich zu sehen ist),
    ob er durch Blut überlagert ist (darum kann während der Regelblutung kein Abstrich gemacht werden),
    ob genügend Zellen am Präparat sind
    ob die Färbung ordnungsgemäß funktioniert hat,
    und und und.

Und in dem letzten Punkt sehen wir schon eine Crux, warum oft Patient*innen wieder zurück in die Praxis zur Kontrolle gerufen werden: Nur wenn der Abstrich ordnungsgemäß abgenommen, fixiert und gefärbt worden ist, kann man ihn auch beurteilen.

Pathologische Zellen - was heißt das für die Patient*in?

Wenn beim Screenen des Abstriches pathologische, also krankhaft veränderte Zellen in diesem Fall im Sinne einer Krebserkrankung, gefunden werden, werden diese erstmal markiert und dann nochmal genauer angeschaut. Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen ist meist ein Carcinom des Plattenepithels, ganz selten des Zylinderepithels. Das Plattenepithelcarcinom des Gebärmutterhalses ist das, was landläufig als "Gebärmutterhalskrebs" bezeichnet wird. Und der wird von einem Virus hervorgerufen, dem HPV: Humanes Papillomavirus. (Dagegen gibt es mittlerweile eine Impfung <3 für einige der Subtypen!)

Dieses HPV Virus ist in der Gesellschaft sehr weit verbreitet und wird bei Sexualkontakt übertragen - es kann durch Schmierinfektion über die Haut übertragen werden. Und dieses Virus bevorzugt die Plattenepithelregionen und siedelt sich deshalb gerne in der Mundhöhle, Vagina und Colon (Das Stück Darm vor dem Rektum) an. Die meisten Menschen machen im Laufe ihres Lebens eine HPV Infektion durch - meist ohne dies zu bemerken, da der Körper einfach nach durchlebter Infektion wieder ausheilt. Manchmal kommt es zu Zellveränderungen, die im Mikroskop auch nachgewiesen werden können - selbst dann kann aber die Infektion noch ausheilen. Im schlimmsten Fall heilt sie jedoch nicht aus und über einen Zeitraum von Jahren kommt es zur Verschlechterung und immer schwerwiegenderen Zellveränderungen. Wirklich spüren kann man diese Veränderungen nicht, erst wenn der Krebs schon hier ist. Durch Screenen der Abstriche können jedoch schon die Vorstufen, die Zellveränderungen durch HPV, aufgespürt werden. Und so kann auch früher gehandelt werden.

Es kann jedoch auch zu Genitalwarzen, den Kondylomen, kommen. Diese sind an und für sich nichts schlimmes und können durch einen kleinen Eingriff chirurgisch entfernt werden. Diese Genitalwarzen sind KEINE Vorstufe zum Krebs und werden häufig von anderen HPV Virus Typen hervorgerufen.

Und aussehen tut das ganze unter dem Mikroskop so: Je nach Ausreifungsgrad und Hormonlage der Patient*in präsentieren sich die Zellen dann hübsch bunt. Nun wird auf die Struktur der Kerne und des Plasmas der Zellen geachtet und nach bestimmten Kriterien bestimmt, ob die Zelle normal, entzündlich verändert (und wenn ja warum? Gibts wo Bakterien, Pilze? Trägt die Patient*in vielleicht eine Spirale?) oder pathologisch durch HPV verändert ist:

Uterus
Pap test normal“ von myself (Alex_brollo) - Slide files from Hospital of Mionfalcone (Italy). Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons.
Uterus
Pap test abnormal“ von myself (Alex_brollo) - Slide files from Hospital of Monfalcone (Italy). Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons.

Dann wird beurteilt, wie schwerwiegend die Zellveränderung ist. Hier wird nach der PAP Klassifikation oder Münchner Nomenklatur II in verschiedene Stadien eingeteilt (im englischen Sprachraum ist die Klassifikation nach BETHESDA üblich.). Zum Vergleich und zur Absoluten Verwirrung sind rechts die Klassifikation aus der Histologie, also wenn Gewebeschnitte eingeschickt werden aus Biopsien oder so, angeführt, wobei CIN für "Cervical intraepithelial neoplasia" steht.

PAP I "normales" Zellbild  
PAP II "normales" Zellbild mit evtl. degenerativen Veränderungen, entzündlichen Veränderungen, Regeneration, Metaplasie (gutartige Umwandlung von Plattenepithel in Zylinderepithel oder umgekehrt)
es können auch HPV assoziierte Veränderungen auftreten
 
PAP III unklares Zellbild - engmaschige Kontrolle  
PAP III G Zellbild mit pathologischen Zylinderzellen (nicht HPV assoziiert) - weiter abklären  
PAP IIID leichte bis mäßige Dysplasie (pathologische Veränderungen), HPV assoziiert - Kontrolle in einigen Monaten CIN I - leichte Dysplasie
CIN II - mäßige Dysplasie
PAP IV Schwere Dysplasie
Carcinoma in Situ "CIS" (Krebsvorstufe)
CIN III - schwere Dysplasie
PAP V invasives Carcinom  

Je nach Befund entscheidet dann die Frauenärzt*In wie weiter vorgegangen wird. Üblich sind engmaschige Kontrollen bei einem PAPIII - hier kann das Labor nur sagen dass irgendwas nicht passt, aber nicht genau, was es ist, um es flapsig auszudrücken. PAP IIID - obwohl hier schon HPV assoziierte Veränderungen erkennbar sind - kann sich immer noch mit der Zeit wieder zurückentwickeln, wenn der Körper die Oberhand behält. Darum wird PAP IIID häufig erst nach 3-6 Monaten das nächste Mal kontrolliert. Manchmal wird auch eine Biopsie entnommen und in der Histologie ("Lehre von den Geweben") genauer untersucht.

PAP IV hat zwar die theoretische Möglichkeit, sich zurückzubilden, in der Realität wird aber meist eine Konisation angeraten. Bei diesem Eingriff wird ein "Kegel" aus dem Gebärmutterhals geschnitten und so die veränderten Zellen großflächig entfernt. Die Schleimhaut dort ist so fit im Regenerieren, dass nach einigen Wochen bereits wieder eine Regeneration auftritt. Der entnommene Konus wird außerdem noch untersucht, ob die Ränder auch keine pathologischen Veränderungen zeigen - dies wäre ein Zeichen dafür, dass der Konus nicht groß genug gewesen ist.

PAP V ist dann bereits ein invasives Carcinom, hier wird eigentlich kein Konus mehr entnommen sondern der gesamte Uterus (Hysterektomie) und teilweise inklusive Eileiter entfernt (Wertheimoperation).

So, langer Rede kurzer Sinn: regelmäßige Kontrollen können helfen:

Krebsvorstufen früh genug zu erkennen, um zu verhindern, dass Gebärmutterhalskrebs auftritt.

Entzündungen nachzuweisen und dann behandeln zu können.

Wenn jetzt noch das Ganze drumherum eines Frauenarzt*besuchs so "einfach" wäre....

Ich hoffe, der kleine Exkurs war für euch interessant, für mich wars eine gute Vorbereitung auf die Abschlussprüfung nächste Woche ;)

Mehr Infos gibts hier.

xoxo denocte

Kommentare

Gratuliere zu dem tollen und gut verständlichen Artikel!
Nur der Vollständigkeit halber möchte ich noch anfügen, dass im Falle eines auffälligen PAP Abstriches (alles außer PAP I und II) eine sogenannte Kolposkopie durchgeführt werden sollte. Bei dieser schaut sich die Frauenärztin den Gebärmutterhals mit einem Vergrößerungsglas an, veränderte Areale im Bereich der Transformationszone werden z.B. mittels Essiglösung sichtbar gemacht und können dann biopsiert werden. Vor einer Konisation sollte immer eine Biopsie gemacht werden, ein histologischer Befund ist wesentlich präziser als ein PAP-Abstrich Befund. Nur wenn bei einer Kolposkopie die Läsion nicht visualisiert werden kann und ein auffälliger PAP vorliegt kann es sein, dass auch ohne histologischen Befund eine Konisation empfohlen wird (das nennt man dann diagnostische Konisation).
Darüber hinaus kann man mittels Abstrich die im Artikel beschriebenen HPViren nachweisen. Der HPV Test ersetzt den PAP Abstrich nicht, kann aber in bestimmten Konstellationen (z.B. PAP III) wertvolle Zusatzinformation bringen.
Die HPV Impfung ist für Frauen und Männer empfohlen und wurde erfreulicherweise heuer ins Kinderimpfprogramm aufgenommen.

Hallo Agnes! Danke für die Zusatzinformationen. Ich wollte mir nicht anmaßen, über mein Fachgebiet ;) hinaus zu schwafeln, drum habe ich mich in meinem Artikel wirklich nur auf den Abstrich konzentriert. Und HPV aus Abstrich nachweisen, naja, das muss halt auch extra angefordert werden. Dünnschichtzyto macht halt auch nicht jedes Labor und extra p16 Immunhistochemie wird auch selten angefordert. und jaaaaaa Impfung <3 aber das ist so ein eigenes Thema, das hab ich hier mal extra rausgelassen^^
lg denocte

Wow ich bin echt beeindruckt von deinem Artikel. Als Experte vergisst man leicht, dass den Frauen gar nicht klar ist, was wir da eigentlich machen. Ich muss mich auch manchmal noch dran erinnern, dass das eigentlich unangenehm ist auf diesem Stuhl. Gerade bei der Arztwahl frage ich mich manchmal, wieso manche frauen bei einem Arzt bleiben, den sie nicht leiden können oder nicht verstehen...

Dankeschön fürs Lob - aus Expert*innenhand höre ich das natürlich sehr sehr gerne!
Ich denke, viele Frauen* nehmen es auch einfach als gegeben hin, dass so ein Termin furchtbar ist - es wird einfach immer noch zu wenig und vor allem nur mit vorgehaltener Hand darüber geredet.
So bin ich selber auch viel zu lange bei meinem ehemaligen Frauenarzt gewesen - und jetzt viel glücklicher.

Was auch nicht zu unterschätzen ist, ist aber gerade bei Frauenärzt*innen die Unterversorgung in gewissen Landstrichen: Gar nicht so einfach, hier als neue Patient*in überhaupt Termine zu bekommen!

liebe Grüße,

Denocte

 


 

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